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免状交付申請書書式

免状交付申請書書式

※整理番号
※受理年月日

 

収入印紙6,600円(消印をしないこと)

 

 

 

 

 

主 任 技 術 者 免 状 交 付 申 請 書

平成  年  月  日

経済産業大臣 殿

(〒    -   )

 

住 所

 

氏 名

 

電気事業法第44条第2項第1号の規定により 次のとおり主任技術者免状の交付を受けたいので 申請します。

 

 

交付を受けようとする免状の種類

第 種電気主任技術者免状

登録科目名及び合格年度(備考3)

 

 

 

備考 1.※印の欄は、記載しないこと
    2.用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
    3.単位不足者にあっては、登録科目名及び合格年度
       の欄に電気事業法の規定に基づく主任技術者の資
       格等に関する省令第7条の規定により登録した合
       格科目及び当該科目の合格年度を記載すること。



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